Sote-mallin korjaustarpeet: ihminen etusijalle!

Sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistamisessa on välttämätöntä nostaa etusijalle tärkein tavoite.  Ihmisten arkiset palvelut terveyskeskuksissa, sairaaloissa, vanhusten hoivassa ja muussa sosiaali- ja terveydenhuollossa pitää saada paremmalle tolalle. Ne on rakennettava tehokkaammiksi ja turvallisemmiksi. Kaikilla kansalaisilla on yhdenvertaiset perusoikeudet valtion ja kuntien yhdessä toteutettaviksi – jo perustuslainkin nojalla.

Hallitusohjelman mukaisessa hankkeessa tähdätään sinänsä oikeisiin tavoitteisiin. Laadukkaille ja kattaville sosiaali- ja terveyspalveluille tarvitaan riittävä väestöpohja. Perustason terveydenhuolto ja erikoissairaanhoito on nivottava toisiinsa paremmin, jotta asiakkaat saavat joustavammin palvelunsa ja henkilöstön osaamista ei hassata ylimääräiseen byrokratiaan. Vastaavasti sosiaalipalvelut, esimerkiksi vanhusten hoiva tai lastensuojelutoimet, on integroitava tiiviimmin terveyspalveluihin.

Hyviä tavoitteita on sitten lähdetty kytkemään vieraisiin tarkoitusperiin, vaikkapa isojen kaupunkikeskusten aseman pönkittämiseen tai kuntaliitosten vauhdittamiseen. Tuloksena olisi herkästi nykyisiä hallintohimmeleitä väkinäisempiä ja sekavampia härpäkkeitä, vaikka piti tavoitella selkeyttä ja tehokkuutta. Ammattitaitoisen henkilöstön turvaaminen ja julkisen terveydenhuollon sisällön kehittäminen on jäänyt varjoon.

Nykyjärjestelmässä erikoissairaanhoidossa koko sairaanhoitopiirin asukkailla on yhdenvertainen pääsy keskussairaalan palveluihin. Toisaalta kuntayhtymässä alueen kaikille osille on pyritty rakentamaan myös tasavertaiset vaikutusmahdollisuudet. Sairaaloiden ja vaativamman sairaanhoidon pyörittäminen ns. vastuukuntamallilla – suuren asiantuntijaryhmän ehdotukset eivät tätä kirjoitettaessa ole vielä tiedossa – johtaisi herkästi erilaisiin kynnyksiin hoitoonpääsyssä ja eriarvoisiin vaikutusmahdollisuuksiin kuntien välillä. Vastuukuntamallia on äärimmäisen vaikea sovittaa yhteen perustuslain turvaamien yhdenvertaisten perusoikeuksien sekä kuntalaisten itsehallinnon kanssa.

Törmäyskohtia on useampia. Voidaanko vastuukunnan sisälle rakentaa sellainen päätöksentekokoneisto, että muiden kuntien asukkailla on yhtäläinen mahdollisuus vaikuttaa heidän sosiaali- ja terveyspalvelujensa järjestämiseen kuin isäntäkunnan asukkailla? Onko lainsäätäjällä lupa kuntalaisten itsehallintoa loukkaamatta määrätä, että esimerkiksi 50.000 asukkaan kunta ottaa vastuulleen 200.000 ihmisen sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämisen kaikkine työnantaja- ynnä talousvastuineen? Missä määrin tavallisella lailla on mahdollista sanella kunnille eritasoisia toimivaltuuksia? Miten olisi siedettävissä se, että kahdesta vaikkapa 23.000 asukkaan kunnasta toinen saisi järjestää perustason palvelut, toisen taas pitäisi asemoitua isomman naapurin rengiksi?

Kuntayhtymiä koskevaa lainsäädäntöä on varmasti syytä muuttaa joustavammaksi ja hakea suoraviivaisempaa valta- ja vastuurakennetta peruskunnista yhtymien päätöksentekoon. Mutta kuntayhtymiä tai vastaavia kuntien yhteistyöorganisaatioita laajemman väestöpohjan palvelujen järjestämiseksi ei sinänsä kannata nuijia maanrakoon. Ne saadaan toimiviksi helpommin kuin kovin keinotekoiset tai alueeltaan epäyhtenäiset vastuukuntamallit.

Sote-alueista voisi hyvinkin säätää oman erityislainsäädäntönsä, jossa toteutuisi mahdollisimman pitkälle peruskunnan ja kuntien yhteenliittymän ykseys integroitavia sosiaali- ja terveyspalveluja järjestettäessä. Esimerkiksi henkilöstön palvelussuhteet peruskunnilla ja niiden yhteisellä sote-alueella olisivat yhteisiä. Alueen velvoitteet ja velat voisivat jakautua suoraan peruskunnille pääluvun mukaan.

Riittävän väestöpohjan sote-alueilla kuntalaisten itsehallintoa kunnioitettaisiin antamalla kuntien itsensä päätettäväksi, käytetäänkö kevennettyä yhtymää vai vastuukuntamallia yhdenvertaisuutta tukevin lisäjärjestelyin. Asukas ja ääni –periaate sopii molemmissa pääsäännöksi, kun kyseessä on yhdenvertaisten palvelujen järjestäminen alueen kaikille asukkaille.

Jatkovalmistelussa on syytä palata peruskysymyksiin siitä, miten todella saadaan lääkäripalvelut toimivammiksi ja tasa-arvoisiksi ja sosiaali- ja terveyspalvelut vahvemmin integroitua toisiinsa sekä paikallisesti että maakunnan tasolla. Kaavamainen runttaaminen valtakunnan tasolla johonkin mallimuottiin ei johda järkeviin tuloksiin. Hallituksen on syytä tehdä korjaustoimet jo omaan esitykseensä ennen eduskuntakäsittelyä.

5 kommenttia artikkeliin “Sote-mallin korjaustarpeet: ihminen etusijalle!”
  1. avatar Beobachter sanoo:

    Seuraava on asiaan vain pintapuolisesti perehtyneen kansalaisen ajatus. Kuntien yhdistäminen nayttää olevanvaikea kynnys myös sote’n etenemiselle. Kannattaisiko sote-uudistuksessa kunnat kokonaan sivuuttaa ja toimia niin, että valtio ottaisi järjestääkseen ja organisoidakseen koko sote’n. Tällöin olisi vain yksi ylimmän tason sote-hallinto ja maa jaettaisiin väestöpohjaltaan tarkoituksenmukaisiin noin 150000…300000 asukkaan alueisiin (pääkaupunkiseutu oma lukunsa), jotka hoitaisivat alueensa sekä perusterveydenhoidon so. ensihoidon sekä erikoissairaanhoidon. Tavoite olisi hallinnollinen keveys, nykyista parempi kustannustehokkuus, nykyistä parempi laadullinen taso perusterveyden- ja perussairaanhoidossa (jossa nyt esim lääkärivastaanottoajat liian pitkiä) sekä tietysti nykyinen hyvä korkea taso erikoissairaanhoidossa ja kuntien ja kaikkien asukkaiden tasa-arvoinen mahdollisuus hoitoon pääsyyn. Sote-alueita olisi ehkä 15…20…25. Tällöin ei tarvittaisi mitään ”vastuukuntia” tms viritelmiä. Lisäksi ihan vain raakileajatuksena: eikö myös perusopetustoimi siis peruskoutoimi kannattaisi siirtää valtion toiminnoksi, jolloin opetustoimen hallinnolliset kustannukset alenisivat.

  2. avatar Beobachter sanoo:

    LIsäyksenä sote-asiaan vielä, että eikö Kelan tuki yksityisten lääkäriasemien asiakkaille kannattaisi lopettaa ja ne varat ohjata julkisen terveyden- ja sairaanhoidon vahvistamiseen, esim perusterveydenhoidon lääkäriinpääsyjonojen poistamiseen. Tämä siksikin, että yksityiset lääkäriasemat pääosin ovat ulkomaisessa omistuksessa, päämajansa rekistöitynä veroparatiiseihin, jolloin niiden Suomeen maksama yhteisö- ja osinkovero on minimaalisen vähäinen. Positiivinen poikkeus tietysti on HML’ssa sijaitseva Linnan klinikka ja ehkä muutkin kokonaan suomalaisomisteiset lääkäriasemat, joiden asiakkaiden tukemiseen jokin lainsäädädännöllinen porsaanreikä uudessakin tilanteessa varmasiti löytyisi. On ihmeellistä uusavuttomuutta ja luovuuden puutetta, että niin monet yhteiskunnan perustoiminnot alkaen sähkön siirrrosta yksityisiin lääkäriasemiin ja vanhusten hoitokoteihin ovat pääosin ulkomaisessa omistuksessa, jolloin nöissä peruspalveluissa syntyvä lisäarvo so. osinkotulo valuu pois maasta ulkomaille. Eikö tässä asiassa kannattaisi tavoitella muutosta ja käynnistää maassa valtion ollessa pro-moottorina ja ensimmäisenä vähemmistöomistajana joko yhtiö- tai osuuskuntapohjalta uutta yritystoimintaa tuottamaan kerrottuja peruspalveluja. Maassahan on huomattavan paljon, jopa miljardeja euroja sijoittamaan halukasta yksityistä pääomaa, jolle haluttaisiin nykyistä 0,5…1,5% pankkikorkoa parempi, esim luokkaa 5…7% varma tuotto.

    • avatar Johannes Koskinen sanoo:

      Tämä ylikansallisille ketjuille ja veroparatiisiyhtiöille myyminen on todellinen ongelma. Monissa maissa yksityislääkärit toimivat edelleen valtaosin ammatinharjoittajina tai pienehköinä paikallisina yrityksinä. Ehkäpä verojen minimointi ja voittojen kotiuttaminen on meillä ylikorostunut järkevän palvelurakenteen sijasta.
      Asiantuntija-ammateissa osuuskunta voisi hyvinkin olla onnistunut tapa lisätä yrittäjyyttä yhden ostajan/tilaajan toimintamalliin. Järjestämisvastuu on kuitenkin pidettävä yhteiskunnalla (kunnalla tai kuntayhtymällä), ja työyhteisöjen kehittämistä tarvitaan myös pääsääntöisissä tilanteissa, joissa sosiaali- ja terveydenhuollon henkilöstö on suoraan kunnan palveluksessa.

  3. avatar Beobachter sanoo:

    Niin, voisiko avaaja kommentoida yllä olevaa kysymystäni siitä, että voitaisiinko sote-uudistuksessa kunnat, joiden yhdistämista kuntapoliitikot ja -johtajat mm. oman etunsa nimissä vastustavat ja joiden isompien kuntakokonaisuuksien muodostaminen ”vastuukuntineen” ym härpäkkeineen tuntuu olevan este soten etenemiselle, kertakaikkiaan ohittaa ja lähteä liikkeelle valtiojohtoisesti ilman kuntia. Ajatus siis on, että valtiovalta määrittelee sote’n rakenteen, alueet ja organisaation niin, että se on hallinnoltaa nykyistä paljon kustannustehokkaampi ja takaa tasa-arvoiset ja korkeatasoiset palvelut kaikkien kuntien kaikille asukkaille. Niin kauan kun hanketta viedään eteenpäin kuntien yhdistymisen pohjalta, isoimpaan ”vastuukuntaan” liittymään haluttavat pikkukunnat ja niiden väki tuntevat epäluuloa siitä, että demokratia toteutuu isoimman ”vastuukunnaksi” nimetyn ehdoilla. Ja koska eri äänestyksissä keskuskunnan äänet yleensä voittavat, epäilys voi olla aiheellinen. Josisoissa kysymyksissä, tässä tapauksessa siis sote’ssa lukumääräärältää liian iso joukko kuntia ohitetaan, kokonaistehokkuus paranee ja kokonaiskustannukset alenevat.

  4. avatar Johannes Koskinen sanoo:

    Periaatteessa kyllä. Valtiojohtoisessa mallissa kansalaisten yhdenvertaisuus ja palvelujen tehokkuus olisi ainakin teoriassa paremmin hoidettavissa. Britanniassa kansallinen terveydenhuolto on pyörinyt 40-luvun lopulta, mutta kustannus- ja laatukriiseihin on sielläkin törmätty. Norjassa keskussairaalataso otettiin valtion huomaan toistakymmentä vuotta sitten.
    Käytännössä kuntavetoinen uudistus on kuitenkin realistisempi ja ripeämmin toteutettavissa, kun meillä on totuttu vahvaan kuntasektoriin ja suoraan vaikuttamiseen jo paikallistasolta lähtien.
    Vastuukuntamallin ongelmat ovat väistettävissä sallimalla kuntayhtymä vaihtoehtona riittävän väestöpohjan kokoamiseksi sote-alueille. Yhtymän tulisi olla nykyisiä kunteyhtymiä keveämpi ja suoraan jäsenkuntien valtuustojen demokraattisen valtuutuksen varassa, samoin vastuut voisivat jakautua jäsenkunnille asukasmäärien suhteessa. Kuntauudistus vahvempien peruskuntien muodostumiseksi kyllä etenee ilman pakkotoimia, kun riittävien väestöpohjien edellyttämissä tehtävissä palvelut hoidetaan mallikkaasti. Yhtymä voi siis toimia myös välivaiheena isompaan kuntakokoon – ei kuitenkaan luonnottomiin maakunnan kokoisiin kuntayksiköihin.

Jätä kommentti

css.php